南通市急救走基层第 234期—病例讨论(171)
概要:
患者,男,朱某,53岁,工人,因“摔伤致头昏、 头面部疼痛出血、胸腹部及右膝肿痛2小时”,于 05-04-14:40来本院急诊。
现病史:患者3小时前饮白酒半斤后,于2小时前骑电瓶车摔伤,120送入急诊。患者伤及头面部、胸腹部及左膝,伤后患者不能回忆受伤过程.伤后有头痛、头昏、恶心感,未呕吐,并诉有胸腹部疼痛。急诊给予相关紧急处理和辅助检查(详见下)后收住院处置。
既往史:患者自诉有高血压病史,未服药,具体控制不详。有饮酒史。否认“糖尿病、冠心病、慢性支气管炎”史。否认“肝炎 、伤寒、结核”等病史。否认其他手术、外伤史; 无中毒及输血史。预防接种史不详。无药物过敏史。
体格检查:T:37.8℃ P :125 次/分 R :22 次/分 Bp :80/50mmHg 神志清楚, (GCS15分),口齿清晰,答题准确,查体合作,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,光反射存在,眼部外观无异常。面部 多发挫伤出血,左额部肿胀、触痛,下颌部有挫伤、出血。颈部无异常,气管居中,胸廓挤压征(+),HR125次/分,律齐,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。腹部检查:腹壁外观无异常,膀胱区膨隆,腹肌紧张,腹部有压痛,下腹部压痛明显,有反跳痛。右膝挫伤、肿胀、触痛,可及骨擦感,四肢肌力、感觉运动 正常,病理征阴性。
影像学检查(2024-05-04 14:50)X线片:左下肢见髌骨骨折。GT: 1.头颅CT平扫:(1)左侧颞骨骨折;(2)左侧颧弓骨折;(3)左侧上颌窦前壁及外侧壁骨折伴上颌窦积液;(4)右侧下颌骨髁突骨折;(5)左侧眼眶周围及双侧颌面部软组织损伤;(6)颅内未 见明显异常.2.胸部CT平扫:(1)右侧第3-5骨皮质折皱;(2)左侧第2-6肋骨骨折;(3)两肺渗出改变;3.全腹部CT平扫: (1)乙状结肠区软组织影增厚,伴周围脂肪间隙模糊、结节,腹盆腔积液积血。(2)双肾囊肿,伴部位钙化 ,双肾周围脂肪间隙模糊。(3)部分小肠肠壁增厚。建议增强检查。
实验室检查:血常规:白细胞 10.55×109 /L、中性细胞比率80.4%、红细胞4.05×1012/L、血红蛋白120.0g/L、血小板192.0×109 /L;血型 O型。
肝肾功能、电解质、凝血检查均未见明显异常。
讨论:1.急诊诊断是什么?2.诊断过程中是否存在不足之处?3.如何紧急处理?
本病例由如皋市中医院急诊科邹华丽主任(13962727413)提供,特表感谢!
请于2024年09月16 日前,将答案(附单位、姓名、手机号))发邮箱: 742664649@qq.com ,
将于09月22日在如皋中医院开奖。
南通市急诊走基层第234期—病例讨论(171)答案
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回答:1.急诊诊断是什么? 2.诊断过程中是否存在不足之处?3.如何紧急处理?