第一人民医院急诊科

医疗

MEDICAL TREATMENT

多发伤

2020-08-22 18:54:48
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概要:

  现代社会,随着工业、交通业、建筑业的发展,意外事故日渐增多,而面对伤员生命威胁最大的是多发伤。多发伤占全部创伤的1%-1.8%。目前创伤已成为城市的第三位死因和农村的第四位死因。因此,多发伤已成为急诊医学和创伤学的一个重要课题。

 

  【病因】

  多发伤的病因有机械性的钝力和利器两大类。钝力包括各种原因的撞击,如高空坠落、交通事故、水浪和气浪及挤压伤。利器伤平时多为刀刺伤和锐器伤,战时多见于枪弹伤和爆炸伤。应当指出,平时多发伤的病因主要是交通事故。根据统计,一半以上的创伤是由车祸造成的。美国每年交通事故2175万次,100万以上的人致残,5万多人死亡;英国每年交通事故950万次,2.7万-3万人死亡;我国因交通事故致死的人数居世界首位。因此,努力改善交通设施是减低多发伤死亡率和病残率的主要因素。

 

  【分类】

  现将易于混淆的概念加以区别,即多发伤、复合伤、多处伤和联合伤。

  多发伤:是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤,且至少有一处的损伤是危及生命。

  复合伤:两个或两个以上的致伤因子引起的创伤,如原子弹爆炸产生的物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。

  多处伤:是指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤,如一个肢体有两处以上的骨折,一个脏器有两处以上的裂伤。

  联合伤:从狭义上讲是指胸腹联合伤,因为胸腹两个解剖部位仅以膈肌相隔,有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难,因此,往往把此两处伤称为联合伤。从广义上讲联合伤亦称多发伤。

 

  【病理生理】

  1、致伤因素与临床特征 多发伤因创伤部位多,伤情严重,组织破坏广泛,生理干扰大。尤其钝性伤往往比贯穿伤的伤情更严重而复杂。各种致伤因素引起不同的病理特征。如工矿事故建筑倒塌造成的挤压或撞击常发生多处肋骨骨折、脊柱骨折、挤压综合征等;高处坠下致伤,除多发骨折外,常有胸腹多脏器的联合伤;较局限的冲击常致腹内空腔脏器伤,如小肠撞击在脊柱前所致的穿孔、断裂、肠系膜血管破裂等。但有时致伤暴力作用的部位与方式不易判断,亦有在轻微的创伤情况下,如平地跌倒、从自行车跌下、打扑等,当时未发现严重创伤,但随后却出现严重情况,如肝脾延迟性破裂,胸腔、颅内延迟性出血等。

  2、机体应激反应剧烈 由于多发伤失血失液,导致低血容量性休克,颈动脉窦及主动脉壁压力感受器兴奋,通过中枢兴奋交感—肾上腺髓质系统,释放大量去甲肾上腺素和肾上腺素,使心跳加快加强,以提高心排出量,外周小血管收缩,内脏、皮肤及四肢血流量减少,血管内外的体液转移来调节心血管的功能和补偿血容量的变化,以保证心脑能得到较好的血液灌注。低血容量又使肾血流量减少,激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统,促进肾小管对钠的重吸收和增加排钾,从而促进水分的重吸收;另外,下丘脑—垂体系统分泌大量的抗利尿激素,促进远端肾小管对水的重吸收,与醛固酮协同作用维持血容量。这些应激反应在短时间内对机体有利,但如失血量大,持续时间长,失血得不到及时纠正,上述保护性措施减弱和血管收缩延长,组织在低灌注状态下所形成的毒性物质,如缓激肽、5-羟色氨、血栓素、前列腺素等,使毛细血管通透性增加,导致循环体液进一步丢失;由于缺氧,ATP减少,钠泵衰竭,又使细胞内液增加,因此造成严重血容量丢失,外周循环灌注低下,使血流动力学受损。早期给予有力的体液复苏,则可防止交感神经的不利作用,增加血液灌注量和血容量。

  3、免疫功能抑制,易继发感染 机体遭受严重创伤后,破坏的组织激活血管活性介质及活性裂解物,导致异常炎性反应,抑制免役功能,尤其是细胞免疫功能。主要表现在创伤早期外周血中出现大量幼稚型单核细胞,巨噬细胞趋化性,吞噬功能,杀菌活性及廓清能力明显下降,中性粒细胞呼吸爆发功能下降,B淋巴细胞合成抗体及T淋巴细胞刺激转化功能受到抑制。近年研究证明,创伤早期继发感染来源于肠腔。正常肠道内寄生着厌氧菌及革兰阴性菌和革兰阳性菌构成肠道微生物,由于严重创伤后出血性休克引起肠黏膜缺血水肿,局部坏死,肠道机械屏障遭到破坏,肠道通透性增高及免疫功能抑制,肠道内细菌穿过肠黏膜上皮细胞间或间隙进入固有层,侵入淋巴、血流并扩散至全身,这个过程称“细菌移位”。肠源性感染多为两种以上的细菌混合感染。

  4、高代谢状态 创伤后高代谢是机体在遭受烧伤、创伤、大手术和大出血等情况下发生的一种应激性反应。多发伤后代谢的改变主要是由于失血性休克及创伤应激引起的。经过充分复苏抗休克治疗后,循环相对稳定,但器官内微循环有可能由于循环血液的重新分配而存在灌注不足,若病情继续发展,则在伤后第三天就会出现高代谢反应,可持续14-21天。高代谢反应包括心血管和代谢的变化,一般表现为心率加快,心输出量增加,外周循环阻力下降,血中白细胞增加,静息能耗增加,耗氧量增加,糖类、脂类和外周氨基酸的利用增加,糖代谢紊乱,糖原分解、脂肪动员,血糖升高,肌肉蛋白严重分解,尿氮丢失,血尿素氮升高,负氮平衡显著;血浆中游离脂肪酸和游离氨基酸浓度升高而进行分解。因此,高代谢状态若不加控制,将发展成多脏器功能衰竭。

  5、易发生多器官功能障碍 多发伤病人在休克基础上合并感染易发生多器官功能障碍。多器官功能障碍是指伤前器官功能良好的健康人群受到严重创伤后,在治疗过程中序贯发生的两个或两个以上的器官功能障碍。多器官功能障碍的发生机理非常复杂,通过今年来深入研究,已达成“失控的全身炎症反应“的共识,并提出“二相打击学说“。创伤后低血容量性休克是多器官功能衰竭的一个重要诱因。休克纠正后失活组织等释放的化学介质如氧自由基、肿瘤坏死因子、血栓素、白三烯、前列腺素及白介素-1等参与了伤后反应。其中氧自由基在多器官功能衰竭发生发展中占有重要地位。氧自由基是一类化学性质十分活跃,具有强烈毒性的氧代谢中间产物,一旦生成,便即刻与周围组织细胞发生反应,并具有连锁性而使损伤反应不断扩大。缺血后再灌注产生大量氧自由基,且由于内源性自由基清除能力下降,大量自由基在组织内蓄积,并对组织细胞的生物膜及膜蛋白、核酸等物质进行攻击,启动一系列自由基的连锁反应,使细胞的结构和功能造成损伤,加重缺血组织的损伤。胃肠黏膜的损伤使肠道内细菌能通过肠黏膜屏障而侵入血流造成内源性感染。在休克基础上并发感染加速多器官功能衰竭的进程。因此,有人成胃肠道是多器官功能障碍的“始动因子“。另外,高代谢状态和异常的免疫反应均促进多器官功能障碍的发生发展。

 

  【临床特点】

  多发伤伤势严重,应激反应剧烈,伤情变化快,其严重程度不仅是个专科的简单相加,而具有自身特点。

  1、不同部位的创伤具有不同表现和危险性 头部创伤主要是神志变化,严重者出现昏迷;面颈部创伤则应注意气道阻塞而导致窒息;胸部创伤85%以上是肋骨骨折引起的血气胸和肺挫伤;腹部创伤常见实质性脏器破裂引起出血和休克,及空腔脏器穿破引起腹膜炎;四肢创伤出现骨折征,长骨骨折和骨盆骨折可引起严重失血性休克。

  2、休克发生率高 由于多发伤损伤范围广,失血量大,创伤的应激反应剧烈,易发生低血容量性休克,有时可与心源性休克同时存在,抢救时应注意鉴别。

  3、感染发生率高 创伤后机体免疫功能受到抑制,伤口污染严重,肠道细菌移位,以及侵入性导管的使用,感染发生率高。据统计,创伤感染所致的 死亡占全部死亡的78%多发伤感染多为混合感染,菌群包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌多发伤感染的 另一个特点是由于大量使用广谱抗生素,易发生耐药菌和真菌的感染。

  4、易发生多器官功能障碍,死亡率高 由于休克感染和高代谢反应,多发伤易并发多器官功能障碍。多器官功能障碍一般从一个脏器功能衰竭开始后累及其他脏器。器官障碍发生的顺序依次是肺、肝、胃粘膜与肾。障碍的脏器数目越多,死亡率越高。据统计,一个脏器衰竭死亡率为25%,两个脏器障碍死亡率为50%,三个脏器障碍死亡率为75%,四个以上脏器障碍很少能生存。

 

  【诊断】

  多发伤是可以发生在机体任何部位的一种严重创伤。对多发伤的诊断必须简洁,不得耽误必要的抢救,又必须全面,不致遗漏隐蔽的 致命伤。因此,对于每位多发伤病员,急诊医师必须作到:

  1、迅速判断伤员有无威胁生命的征象 在抢救现场或伤员刚送到急救室时,首先对伤员进行快速全面的粗略检查,注意病人的神志、面色、呼吸、血压、脉搏及出血情况,排除病人是否呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停者应立即进行心肺复苏,神志昏迷者应保持呼吸道通畅,并观察记录神志、瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化。

  2、进一步检查 在伤员的致命征象窒息、休克及大出血得到初步控制后,就必须进行下一步检查,包括病史采集、体格检查、实验室检查,以获得尽可能准确的诊断,进行有效的治疗。

  (1)病史采集 可询问病人,护送人员或事故目击者,必须问清受伤时间,受伤方式,撞击部位,落地位置,处理经过,上止血带时间,有否昏迷等。不遗漏有意义的细节。一份详细的 病史可帮助医师作出准确的判断。

  (2)体格检查 开放伤容易发现,闭合伤比较隐蔽,易被遗漏,为了不致遗漏重要的伤情,freeland等建议医师牢记”CRASHPLAN”以指导检查。其意义是:C=Cardiac(心脏),R=Respiratory(呼吸)。A=Abdomen(腹部),S=Spine(脊柱),H=Head(头部),P=Pelvis(骨盆),L=Limb(四肢),A=Arteries(动脉),N=Nerves(神经)。各部贯穿伤的诊断是根据致伤物的性质、伤道、可能损伤的脏器、伤后时间与休克发展的程度,一般并无困难,主要在于及时送手术室,应用局部解剖知识,确定创伤位置进行清创处理。钝性伤诊断比较困难,关键在于反复检查,动态观察。诊断颅脑伤的方法是根据创伤史,观察昏迷程度,有无中间清醒史,瞳孔变化及神经定位体征,并争取作CT检查以明确诊断。胸部钝性伤中,肋骨骨折合并肺挫伤及血气胸最常见,可行胸腔穿刺或胸腔闭式引流术,必要时行血气分析,胸部X线片检查以协助诊断。腹部钝性伤诊断的主要问题是确定有否手术探查的指征,而确定哪一个脏器损伤处于次要地位。腹腔穿刺术和诊断性腹腔灌洗方法简单,损伤小,可反复多次进行。辅助检查中,腹部B超检查既无创伤又可动态观察,是目前最有价值的检查方法。

  (3)实验室检查 多发伤伤员一送到急诊室,必须立即查血型和交叉配血,作动脉血气分析,测定血红蛋白含量,红细胞压积,白细胞计数,还需测定肝功能,血电解质,血糖,血尿素氮,血肌酐及尿常规等。血常规可反复多次测定,以评估出血情况。

  (4)影像学检查 如伤员全身情况允许,可以搬动,则进行X线检查,超声检查,腹腔镜、CT检查及核磁共振检查。如血压不稳定或呼吸不规则,则不允许搬动,有条件可进行床旁摄片、床旁B超检查。另外,胸腔穿刺、腹腔穿刺方法简单,可反复多次进行。

  (5)特殊检查:腹腔镜、血管造影等。

  3、多发伤的再估计 多发伤是一种变化多端的动态损伤,某些隐蔽的深部损伤初期未能表现出来,发生继发性损伤及并发症。因此,初期全身检查得出的结论是不全面的 ,必须进行动态观察。再估计的重点有:腹膜后脏器的损伤,如十二指肠破裂,胰腺损伤,隐形大出血,继发颅内、胸内、腹内出血等。

  4、多发伤伤情严重度评估 评估一个病人,特别是多发伤病人的 伤情严重程度,是判断其预后和制定抢救方案极为重要的一个依据,目前比较常用的多发伤伤情严重度的评分方法是创伤严重度评分法(ISS)。ISS是在简明创伤分度(AIS)的基础上,从解剖学观点评估创伤的部位、范围、类型及严重程度。

 

  【治疗原则】

  复合伤和多发伤定义不同,但治疗原则相同。多发伤的 处理包括现场急救、生命支持与进一步处理。

  1、现场急救 现场急救人员必须迅速到达现场,去除正在威胁病人生命安全的因素。现场急救的关键是气道开放,心肺脑复苏、包扎止血、抗休克、骨折的固定及安全的运送,使病人能活着到达医院。

  2、生命支持 在急诊抢救室对多发伤伤员首先进行生命支持,由一组训练有素和协调一致的医护人员进行诊治。

  (1)呼吸道管理 多发伤伤员最紧迫的症状是窒息,如不能及时解除,将迅速致命。在急诊室,建立人工气道最可靠的方法是气管插管,它能 完全控制气道、防止误吸、保证供氧及便于给药。疑有颈椎骨折的病人,不能颈部过仰,紧急情况下可行环甲膜穿刺术,然后行气管切开术。

  (2)心肺脑复苏 对于多发伤病人如伴有胸骨骨折,多发肋骨骨折时,采用“腹路心肺复苏”,伴血气胸、心脏压塞作出相应处理,必要时开胸复苏,尤其疑心脏损伤。

  (3)抗休克治疗 多发伤病人到达急诊室时大多伴有低血容量性休克,应根据血压、脉搏、皮温、面色判断休克程度,并控制外出血。迅速建立两条以上静脉通路,可行深静脉穿刺置管术,便于输液及监测。立即用平衡盐夜或5%葡萄糖生理盐液1000-2000ml在15-20分钟内输完。小剂量高张液能迅速扩张血浆容量,直接扩张血管,改善心血管功能,在休克早期有 较好的复苏效果。输全血是抗休克最好的胶体液,可提供红细胞,白细胞,白蛋白及其他血浆蛋白和抗体。其他胶体液如血浆、白蛋白、右旋糖酐等均可使用。晶:胶比例一般为2:1,严重大出血时可为1:1.。当血容量基本补足后可使用血管活性药,扩张小动静脉,降低外周阻力。可用小剂量多巴胺或酚妥拉明等。如休克时间较长,可使用小剂量碱性药物。

  3、进一步处理 当伤员生命体征稳定或基本稳定后应进一步处理各系统脏器的损伤。

  (1)颅脑损伤的处理 有颅脑损伤者,应注意防治脑水肿,可用20%甘露醇与呋塞米交替使用,也可用胶体液如白蛋白、血浆提高胶体渗透压。适当限制输液量,这与抗休克措施相矛盾,应两者兼顾,灵活掌握。如明确有颅内血肿,应尽早开颅减压,清除血肿。

  (2)胸部损伤的处理 有反常呼吸者,用棉垫加压固定亦可用呼吸机正压呼吸行气道内固定。有血气胸者,行胸腔闭式引流,当置管后依次引出1000-1500ml以上血量或引流3小时内,引流速度仍在每小时200ml以上者,应行剖腹探查术,心脏损伤者,应及时手术修补。

  (3)腹部损伤的处理 多发伤伴有腹部伤,应密切注意腹部体征,如情况可疑。在B超或腹穿得以证实后,应及时行剖腹探查术,切不可为等诊断明确而贻误手术时机。

  (4)四肢骨盆脊柱损伤的处理 多发伤的病员90%以上合并骨折。四肢开放性骨折在全身情况稳定的情况下应尽早行清创或一期内固定术,也可根据骨干的血供、骨折的类型和程度,选用取髂骨植骨术,可大大减少内固定后骨不连的发生率。对于闭合性骨折可采用骨牵引、小夹板、石膏固定等方法,待病人情况稳定后再作进一步处理。单纯性骨盆骨折无特殊处理,伴有骨折不稳定、移位或脊髓损伤时,应及早行椎板减压、脊髓探查及内固定术。

  4、多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗 多发伤病人一般具有两个以上需要手术的部位,顺序选择合理是否是抢救成功的关键。根据损伤控制要求,应成立一个创伤抢救小组,由有经验的高年资急诊医师或外科医师组织协调,脑外科、心胸外科、普外科、骨科等专科医师,根据对病人生命威胁程度决定手术顺序。

  (1) 严重颅脑外伤需要紧急手术处理,伴有胸腹内脏器损伤,可分组同时进行。

  (2) 胸腹联合伤可同台分组行剖胸及剖腹探查术。多数情况下,胸腔内虽无大出血,但有肺组织损伤及漏气,可先做胸腔闭式引流,再行剖腹探查术。

  (3) 四肢开放性骨折需急诊手术处理,但需在剖胸剖腹探查术后进行,闭合性骨折可择期处理。

  多发伤一期手术治疗与骨折早期内固定当病人情况许可。可在急诊手术室对多发伤行一期手术治疗,在剖胸剖腹探查同时行骨折整复内固定术。骨折早期内固定有利于骨折愈合、减少并发症,有利于病人康复,缩短住院时间。

  多发伤抢救手术的的原则是在充分复苏的前提下,用最简单的手术方式,最快的速度修补损伤的脏器,减轻伤员的负担,降低手术危险性,挽救伤员生命。

  5、营养支持 创伤后机体处于高代谢状态,能量消耗增加,大量蛋白质分解,负担平衡,如不能及时纠正,病人易发生感染和多脏器功能衰竭。因此,创伤后的营养支持是一个非常重要的问题,一般来讲,消化道功能正常者,以口服为主,昏迷病人或不愿进食的病人可用鼻饲或造瘘,不能从消化道进食者,可采用短期全胃肠外营养。

  (1)胃肠道营养 胃肠道营养是补充营养的主要途径。创伤后早期胃肠道营养,不但能提供足够营养,纠正负氮平衡,还能维持胃肠道的正常结构及功能,防止粘膜萎缩,维护胃肠道的防御系统。每日应供给能量10460-12550KJ(2500-3000Kcal),包括碳水化合物、蛋白质、脂肪及各种维生素和微量元素。

  (2)全胃肠外营养 如病人伴有腹内脏器损伤或胃肠道需要休息,不能 从消化道进食,可通过静脉途径予全胃肠外营养。成人每天需给总量210-290KJ/Kg(50-70Kcal/Kg),其中蛋白质0.4-0.6g氮/Kg.日,脂肪乳剂占总能量的25%-30%,葡萄糖每日供给不超过600g ,输入速度控制在7mg/kg.min,并给与适量外源性胰岛素。另外需补充钾、钠、氯、钙、磷、镁等 无机盐和维生素A、C、D、E、K、B族,以及一些微量元素如锌、铜、铁等。

  6、防止感染 严重创伤时各种防御功能下降,创口污染严重,易发生感染,因此,早期局部创口处理要彻底,选用适当的抗生素,以预防感染发生。一旦发生,应及时发现和处理感染病灶。

  7、并发症的治疗 多发伤病人由于休克和感染易发生多器官功能衰竭,多器官功能衰竭一旦发生,死亡率极高,关键在于预防。早期进行抗休克及防止感染可预防多器官功能衰竭的发生,发生后应积极支持已衰竭的脏器,阻断炎症介质,尽量减少衰竭脏器的数目。

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