南通市急救走基层第179期病例讨论（116）
概要:
南通市第一人民医院急诊科唐志和
患者刘某、女性，63岁，因“车祸致双上肢、右下肢及头面部肿痛出血3小时”入院。
入院前3小时前因车祸致双上肢、右下肢损伤，左腕及右小腿肿痛，畸形，活动受限，双手广泛挫裂出血，伴短暂昏迷，头面部肿痛出血，颈部、胸部及腰背部肿痛，急送我院急诊，就诊时血压较低，急诊给予补液、输血，头面部清创缝合，患肢包扎，行X线及CT检查，手外科会诊拟急诊手术。拟“1、失血性休克 2、多发伤 右胫腓骨上段粉碎性骨折、左桡骨远端骨折 、左手毁损伤、右手挫裂伤伴皮肤缺损、颈2椎体骨折、腰椎多发性骨折、骨盆骨折、右11肋骨骨折、头面部软组织挫裂伤” 收入院。
既往体健，否认药物过敏史。
查体：体温37℃、脉搏103次/分、呼吸22次/分、血压95/57 mmHg。神志清楚、反应稍迟钝。头顶、枕后、眉弓及皮肤软组织挫裂伤口，已缝合包扎在位。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。无鼻翼煽动，口唇无紫绀。颈软无抵抗，气管居中。双侧呼吸动度一致，右胸压痛，叩诊清音，两肺无干湿性罗音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心率 103次/分，律齐，杂音(-)。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，未及包块，肝、脾肋下未及，Murphy's征阴性。肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
专科情况：患者颈后压痛，双上肢肌力感觉无明显减退，腰椎多节段压痛，活动受限，双下肢肌力感觉无明显减退。骨盆挤压征(+)，双侧腹股沟压痛。左腕肿胀，压痛，左手软组织沿腕部掌背侧逆行撕脱至近节，大量碎石子残留，皮肤软组织不规则撕脱，多处触及骨擦感，末端暗紫，活动度及感觉检查欠合作。右手背侧皮肤广泛碾挫，伴不规则皮肤缺损，未触及骨擦感，末端血运良好，活动度及感觉检查欠合作。右小腿肿胀，压痛，右小腿中段压痛及叩击痛(+)，可及骨擦音及骨擦感，活动受限，右小腿末梢循环可，右足活动可，其余肢体未见异常。
辅助检查：血常规：血红蛋白 98 g/L 白细胞 6.0×109 血小板 204;肝肾功能 谷丙转氨酶:21U/L、谷草转氨酶31 U/L、总蛋白 68.5 g/L、白蛋白 42.3 g/L、总胆红素 52.0μmol/L、直接胆红素 17.0μmol/L、间接胆红素 35.0μmol/L;BUN 5.10 mmol/L Cr 26.0 umol/L;血电解质+血糖5.87 mmol/L; K+ 4.41 mmol/L; Na+ 141.4 mmol/L; Cl- 101.9 mmol/L;血型：A型 RH 阳性;凝血功能：凝血酶原时间12.9s 、活化部分凝血活酶时间59.1s 。
X线：右胫腓骨上段粉碎性骨折、左桡骨远端骨折、左手第1掌骨和中环指中节指骨骨折;CT(1595709)：颈2骨折、腰椎2、5椎体及腰椎1、2、3、4左侧横突骨折、右11肋骨折、骶椎右侧、右坐骨支和左侧髋臼前缘骨折。
入院诊断：1、失血性休克 2、多发伤 3、右胫腓骨上段粉碎性骨折 4、左桡骨远端骨折 5、左手毁损伤 6、右手挫裂伤伴皮肤缺损 7、颈2骨折 8、腰椎多发性骨折 9、骨盆骨折 10、右11肋骨骨折 11、头面部软组织挫裂伤。
患者办理入院后，在全麻下行左手清创骨折复位内固定，血管神经肌腱韧带探查修复，石膏托外固定，右手清创韧带修复术。手术中及回病房后血压下降，转入EICU,大量输血后血压80/50mmHg，去甲肾上腺素20μg/min 静脉泵入，意识障碍，无尿，血红蛋白下降至30g/L，血小板15×109/L，存在严重酸中毒。床边eFAST 检查发现胸腹腔少量积液。经进一步检查、手术干预及输液、输血等抗休克、治疗，患者病情趋于平稳，8 天患者循环稳定，神志清楚，撤离呼吸机，转至烧伤科进行下一步治疗。
讨论：1.本例患者清创手术后血压严重下降的原因是什么?应当继续做哪些检查?
2.创伤患者病情评估应当注意哪些细节?病情变化原因不明时应当注意什么?
3.创伤失血性休克，出血控制前后抗休克治疗，应当注意哪些环节?
请于2019年11月10日前将答案返回南通市第一人民医院唐志和主任 Tel：13515201563。
E-mail：zhihet@163.com 。将于11月17日在南通市第六人民医院开奖。
本病例由南通市第一人民医院唐志和主任提供，特表感谢!
