南通市急救走基层第178期病例讨论（115）
概要:
如皋市中医院急诊科李晓莉
患者吴**，男性，46岁，体育教师，因“胸闷一小时余”于2014-10-25 20：08入院。
患者一小时前在处理爱人与他人交通事故时出现胸闷，无明显胸痛，自觉呼吸困难，少许出汗，腰酸，稍感左下肢麻木、乏力，行走后明显，至本院急诊就诊，查心电图提示：窦性心律不齐，左室肥厚，部分ST-T改变;头颅CT、胸部平扫CT未见明显异常;为进一步查治收住入院。病程中患者无晕厥、黑朦，无咳嗽、咳痰，无咯血，无腹痛、腹泻，二便正常，未进食。
既往有高血压病史六年，最高血压180/100mmHg，平时不规则口服“硝苯地平缓释片”，平时未监测血压。吸烟史20年，每天约20支，吸烟指数400年支;每天饮酒约5-8两。
入院时查体：T 36.5℃、P 75次/分、R 20次/分、BP 180/100mmHg(右手)、165/95mmHg(左手)。神志清楚，精神欠佳，形态正常，轮椅推入病房。全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，浅表淋巴结未见肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，巩膜无黄染，口角无歪斜，伸舌居中，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音;腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿，病理反射阴性。
入院后急查心酶谱：CK-MB：7.5U/L，LDH：162.56U/L，CK：138.6U/L;血淀粉酶：35U/L;心梗三项：cTnI<1ng/ml;MYO<50ng/ml;CK-MB：15.5ng/ml;血浆D-二聚体：50ug/l;动脉血气分析：PH：7.35，PCO2：36mmHg，乳酸：6.6mmol/l，实际碳酸氢根：19.9mmol/l，BE：-5.7mmol/l，SO2：97%;入院后未予抗血小板，暂予阿托伐他汀稳定斑块、赖诺普利控制血压、硝酸异山梨酯扩冠、营养心肌等治疗，胸闷较前稍缓解，拟待白天行胸部增强CT及心脏彩超检查。晨六点左右去查看病人，胸闷较前缓解，仍觉腰酸，测血压180/100mmHg，起身服药过程中突然出现身体往左侧倾斜，口角右歪，言语不清，意识清楚，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力、肌张力左侧，测血压90/55mmHg;急查头颅CT未见明显出血，胸部平扫未见明显异常;检查结束患者左侧肢体肌力恢复正常，言语清晰，测血压130/70mmHg;复查心电图：窦性心动过缓，不全性右束支阻滞，左室肥厚，ST-T改变;心酶谱：CK-MB：49U/L，LDH：910U/L，CK：960U/L;HBDH:630U/L。
讨论：
一、该患者最可能诊断是什么?诊断依据?
二、应与哪些疾病相鉴别?如何鉴别?
三、下一步将完善哪些辅助检查?
请于2019年10月13日前将答案返回如皋市中医院李晓莉主任 Tel：13773771974
mail: 104455506@qq.com将于10月20日在如皋市中医院开奖。
本病例由如皋市中医院李晓莉主任提供，特表感谢!
