急诊医学提高班第181期-病例讨论（120）
概要:
急诊医学提高班第181期-病例讨论（120）
南通市第一人民医院 急诊科EICU 祁峰
病史摘要：患者，葛某某，男，64岁，退休职工，因“食道癌术后20天，胸闷气喘3天”，转入EICU科。 患者2月余前因进食哽咽感，门诊胃镜见食管距鼻42cm处新生物(病理鳞状细胞癌)，诊断“食道癌”，至胸心外科住院备手术治疗，完善术前检查，血常规、肝肾功能、电解质基本正常。心电图：窦性心律。心脏彩超：EF 68%，主动脉窦部及升主动脉增宽，主动脉瓣轻度关闭不全。胸部、全腹部平扫+增强CT：食道下段Ca，双肺上叶实性微小结节，两肺少许纤维化灶，肝囊肿。
既往体健，否认“高血压”、“糖尿病”、“肝炎”、“结核”等病史。
经术前检查，于20天前行“经左胸食道癌根治术”。术后营养支持，抑酸护胃、抗凝防治相关并发症，术后3天拔除左胸腔引流管并下床活动，逐步恢复流质、半流质进食。
病情变化：近3天逐步感胸闷乏力，无畏寒发热，无胸痛腹痛，面罩无创机械通气，胸闷改善不明显。1天前血压下降，最低65/38 mmHg，无尿。指脉氧饱和度难以维持，行气管插管机械通气转EICU。
查体：T 38.2℃，Hr 130次/分，BP 65/37mmHg(去甲肾上腺素20 ug/分持续静脉泵入维持)，RR 30次/分，SpO2 80%。神志清，气管插管机械通气，双肺呼吸音粗，可及较多湿性啰音，心律齐，左胸手术切口及敷料干燥无渗出，腹稍膨隆，双下肢不肿。
辅助检查：血气分析：pH 7.269，PaCO2 28.8 mmHg，PaO2 53.3 mmHg，BEecf -14 mmol/L，Lac 8.82 mmol/L，Glu 7.83 mmol/L。血常规：WBC 24.1*109/L，N 91.7%，Hb 81 g/L，Plt 412*109/L。肝肾功能：ALT 2793 U/L，AST 5035 U/L，TBIL 20.4 umol/L，ALB 34.9 g/L，BUN 22.96 mmol/L，Cr 381.4 umol/L。心梗三项：CK-MB 15 U/L，肌红蛋白 952.6 ug/L，TnI 0.12 ug/L。脑利钠肽前体 1602 pg/ml。凝血功能：纤维蛋白原 3.6g/L，PT 20.3s，INR 1.84，APTT 32.5s，D二聚体 17817 ug/L。降钙素原： 1.46 ng/ml。心电图：窦性心律，Hr 95次/分，ST-T改变。胸部CT：
初步措施及疗效：监测生命体征，机械通气，建立深静脉通路测CVP 25mmHg，升压抗休克，持续肾脏替代治疗(CRRT)纠正内环境紊乱，经验性抗感染，抑酸护胃、抗凝防治并发症。 经初步抢救，患者Hr 82次/分，BP 75/42mmHg(去甲肾上腺素逐步增至80 ug/分)，RR 28次/分，SpO2 92%(机械通气氧浓度70%)。
讨论：1、转科前病情恶化的考虑诊断及依据?如何鉴别?2、目前血压仍持续低下，可能的休克类型? 3、优先考虑的进一步诊疗措施? 心包填塞
请于2020年06月29日前将答卷 寄南通市第一人民医院急诊科祁峰医师收 或者发Email: neosiberia@163.com Tel：18921615500
将于2020年07月4日在如皋市人民医院开奖，欢迎参加。
