急诊医学提高班第187期 病例讨论（124）
概要:
急诊医学提高班第187期 病例讨论（124）
南通市第一人民医院 肝胆外科 臧 宏
患者，龙某，男，33岁，工人，因“腹部外伤后腹痛8h” 于201X/8/27入住EICU。
患者8h前被他人以膝盖撞击上腹部，伤后感上腹部疼痛，伴呕吐1次，为咖啡色液体(量不详)，家属立即送当地医院。查腹部彩超提示“腹腔血肿”，随即120送至我院急诊。患者诉腹痛明显，无其它不适。
既往体健，否认“高血压”、“糖尿病”、“肝炎”、“结核”等病史及药物过敏史等。
查体：神志清楚，BP 110/70mmHg，HR 62次/分，头颈部检查(-)，胸部检查及心肺听诊(-)。上腹部有触痛和肌卫，脊柱、四肢(-)。
急诊处理：开放V通道和采血，查腹部CT 示(8/27 10:17)：胰腺形态不规则，密度不均匀，边界不清。结肠肝曲见内见团片状高密度影，约12.3*10.0cm，边界不清。腹腔、盆腔积液。腹腔少量游离气体。双肾内见多发结节状致密影。CT诊断：胰腺挫伤伴血肿，腹腔血肿(系膜血肿可能大)，腹腔、盆腔积液。 腹腔少量游离气体。 双肾结石。
返回抢救室后，患者诉腹痛剧烈，上腹部明显，呕吐数次，为咖啡色液体。查体：面色苍白，肢体湿冷，大汗。Bp85/60mmhg，予以心电监护，立即深静脉置管，输血补液扩容抗休克、升压、止血、抗感染、抑酸、抑酶等治疗。于15:00复查腹部CT：胰腺形态不规则，密度不均匀，边界不清。结肠肝曲见内见团片状高密度影，约123*74*145mm(血肿范围增大)，边界不清。腹腔、盆腔积液伴少量游离气体。双肾多发结节状致密影。
诊断：失血性休克;胰腺挫伤伴血肿;腹腔血肿(系膜血肿可能大);腹腔、盆腔积液。收EICU进一步诊治。
入院查体：T36.7 ℃ P 133次/分 R 24次/分 BP 109/72mmHg(升压药使用中)，SpO2 100%。神志清楚，躁动，查体不配合，头颈部检查无异常，心率133次/分，律齐，两肺(-)。腹平，上腹部触痛明显，肌紧张，腹部未扪及包块，肝、脾触及不满意，腹部叩诊患者不能配合，肠鸣音1次/分。四肢无异常。
辅助检查：1.血常规(201X-08-27本院)：WBC 21.2×109/L，N 92.7%，HB 94g/L，PLT273× 109 /L，血型O型, RH阳性。2、血气分析(201X-08-27本院)：pH7.321, PaCO2 44mmHg, PaO2 97.1mmHg, Na+ 140.9mmol/L，K+3.5mmol/L，Glu 为12.6mmol/L, LAC 3.5mmol/L，BEecf -3.7mmol/L。
治疗过程：患者入EICU后，气管插管、呼吸机辅助呼吸，继续抗休克、监测生命体征，右侧桡动脉置管血流动力学监测，针对可能致病的病原体选择广谱抗生素抗感染，监控血糖，输注血液制品纠正贫血、补充凝血因子，止血、稳定内环境，抑酸、抑酶，防治感染、应激性消化道出血等并发症。使用镇静镇痛减少氧耗。启动创伤MDT，急诊科、介入科、肝胆外科会诊，决定介入科，先急诊局麻下行腹腔干动脉、胃十二指肠、肠系膜上动脉造影+选择性栓塞术。术中见胃十二指肠近端分支造影剂外渗，予弹簧圈止血治疗。随即肝胆外科医师在全麻下行剖腹探查+后腹膜血肿切除+胰腺血肿清创引流术+十二指肠破裂修补+胃造瘘+空肠造瘘+腹腔引流术;术中探查见：见腹腔内积血，以上腹部、右上腹为主，右上腹肝下、横结肠系膜见巨大血肿，蔓延至右肾前方、肠系膜根部，胰腺颈部全层断裂，断裂位置位于肠系膜上动脉左侧，远端见活动性出血，胰头部见少量渗血，十二指肠降部前壁近胰腺侧破裂，约2cm*0.8cm大小，可见黄褐色肠液流出，肝包膜完整，胃、网膜及小肠未见明显外伤征象，术中共取出血凝块约2000ml。
术后诊断：1、失血性休克;2、胰腺断裂伴出血;3、十二指肠球部破裂;4、后腹膜血肿、5、腹腔出血;6、双肾结石 7、肺气肿
鉴于患者胰十二指肠严重创伤，一期胰肠吻合风险极大，遂决定行剖腹探查+后腹膜血肿清除+胰腺血肿清创引流术+ 十二指肠破裂修补+胃造瘘+空肠造瘘+腹腔引流术。手术经过顺利，腹腔内积血约3000ml，术中出血400ml，输红悬600ml，血浆500ml。术后患者返回EICU。术后第九天患者转出EICU，转入肝胆外科进一步治疗，后顺利出院。4月后患者再次至肝胆外科行剖腹探查+胰肠吻合+胃肠吻合+肠肠吻合术+腹腔引流术，恢复顺利出院。
讨论：1、如何早期诊断胰十二指肠损伤?
2、胰腺外伤治愈后会有并发症吗?
3、您对本病例诊疗过程有何评价?
该病例由南通市第一人民医院肝胆外科臧宏主任医师提供，特此感谢!
请于2020年8月25日前将答卷 寄南通市第一人民医院 肝胆外科 臧宏主任 收
或发Email: ntzanghong@sina.com Tel:13862901007
将于2020年8月30日在如东县人民医院开奖，欢迎参加。
