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急诊医学提高班第189期 病例讨论(126)

2021-02-18 13:38:32
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概要:

急诊医学提高班第189 病例讨论126

  南通市海门区人民医院急诊科 施 敏

  患者 男 79岁 农民,因“反复发热半月余,气急伴神志不清1小时余”于2020年09月02日10时55分入院。

  患者半月前无明显诱因下出现反复发热(最高达38.4℃),伴阵发性咳嗽咳痰,无寒战盗汗,当地诊所用药后稍有好转(具体用药不详)。近日纳差消瘦,1小时前出现气急,且神志逐渐不清,遂送入我院就诊。病程中患者无反酸嗳气,无腹痛腹泻,无呕血黑便,无尿频尿急,睡眠一般,二便正常。

  既往有"胃大部切除"术史。既往有“慢性阻塞性肺病”史,去年行“左肺恶性肿瘤切除术”,有"结核"病史,否认"冠心病"、“高血压”、“糖尿病"病史。否认传染病史。否认武汉等疫区旅游及"新冠"患者接触史。

  查体:T 35.5℃ P 105次 /分 R 30次/分 BP 74/49mmHg,SpO2 86%,神志模糊,消瘦貌,查体不合作。全身皮肤粘膜无明显黄染苍白,四肢末梢湿冷。全身浅淋巴结未触及肿大。双瞳瞳直径2.5mm,对光反射迟钝。口唇紫绀,咽无充血,颈软无抵抗,颈静脉充盈,未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张,气管居中。桶状胸。肋间隙增宽,双侧呼吸运动一致,双侧语颤对称,全肺叩过清音,双肺呼吸音低,右下肺可及大量湿罗音。心前区无异常隆起及凹陷,心界不大,心率105次/分,律齐,闻及收缩期吹风样杂音,P2>A2,各瓣膜区未及病理性杂音及额外心音,未闻心包摩擦音。周围血管征(-)。上腹部见陈旧性手术疤痕,腹平软,无肌卫,肝脾肋下未及,叩鼓音,移动性浊音(-)。四肢肌张力正常,稍有自主活动,双下肢无明显水肿。双侧病理征(-)。

  辅助检查:血常规: RBC 3.96 10^12/L、HB 121.00 g/L、WBC 35.35 10^9/L、N0.96%、PLT 310.00 10、^9/L;急诊(指尖)血糖7mmol/L;急诊心电图示:1.窦性心动过速2.广泛前壁及下壁ST段抬高样改变,心梗待排+建议结合临床3.左心室高电压(RV5>2.5mv)。

  讨论:一、初步诊断及依据?

  二、应与哪些疾病相鉴别?

  三、病情评估及下一步如何处理?

  本病例由南通市南通市海门区人民医院急诊科 施 敏主任提供,特此感谢!

  请于2020年10月20日前将答卷(包括单位、姓名、手机),寄南通市海门区人民医院急诊科施 敏主任收 或发Email: shiminhm@163.com 联系电话 Tel: 13861963699 ,

  将于2020年10月25日在海门区人民医院开奖,欢迎参加。

友情链接:  江苏省卫健委      |      南通市卫健委      |      南通大学      |      江苏省人民医院

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