南通市急救走基层 第196期病例讨论（133）
概要:
南通市急救走基层 第196期病例讨论（133）
海门区第二人民医院 曹丹
患者，男，65岁。 因“发热、咳嗽1周，腹泻4天，意识障碍1天。”入院。
患者住院前1周受凉后自觉发热，体温为38～39.6℃，伴食欲下降，偶咳嗽、咳白痰，无咯血，就诊于当地卫生院。查WBC 6.3×10*9/L,N 0.80，予输注“头孢西丁”抗感染治疗，体温未见明显下降。住院前4天，患者出现胸闷心悸，腹痛腹胀，腹泻5～6次/日，为黄稀便，每次量约100～200ml，伴全身酸痛、乏力，无恶心、呕吐，无呕血及黑便。患者仍高热，体温39.6℃，逐渐出现意识模糊、谵妄，遂被送来我院急诊。
既往有心律失常1年余，间断服用丹参滴丸治疗。否认高血压病、糖尿病及肺部疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。吸烟史30余年，已戒烟10余年。
入院查体：T 37.7℃，P 123次/分，R 35次/分，BP 136/70mmHg，SPO2 88%，神志模糊，巩膜黄染，口唇紫绀，颈软，左上肺叩诊浊音，两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。心音稍弱，HR 146次/分,房颤心律，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，腹软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾触诊不满意，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。双侧巴氏征（-）。
辅检：（1）血WBC 11.3×10*9/L，N 0.92。（2）尿常规：蛋白1.0g/L，RBC2～3个/HP。（3）大便常规：黄、稀，潜血（-）。（4）心梗三项：肌红蛋白>500ng/ml,肌酸激酶同工酶（CK-MB）1.2ng/ml，肌钙蛋白 I20μg/ml。（5）肝功能：ALT 518 U/L，AST 477U/L。（6）肾功能：BUN 38.7 mmol/l，CR 486 μmol/l。（7）腹部B超：提示肠管胀气明显。（8）心电图示：心房颤动，室早。 （9）胸CT示：左上肺大片高密度影。
讨论：
1.初步诊断是什么及诊断依据？
2.需与哪些疾病鉴别及如何鉴别？
3.还需要完善哪些辅检及目前处理？
本病例由海门区第二人民医院曹丹主任提供，特此感谢！
请于2021年06月19日前将答卷（包括单位、姓名、手机），寄海门区第二人民医院曹丹主任收 Email: 869300936@qq.com 邮编：226121 手机 13776931447 将于2021年06月27日在海门区第二人民医院开奖，欢迎参加。
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