病例讨论（62）答案
概要:
患者男性, 75岁，小学文化，独居, 患者听力不佳，交流困难。 因“发作性晕厥10年，再发4 小时”就诊。
近10年反复晕厥，活动及静息均可发生，数分钟分钟自行意识恢复，发病前无预兆，共发作3次，发作时均无他人在现场;在镇卫生院就诊，补液观察后回家;4小时前再发，发作情况与前相仿;苏醒后无不适。平素有时胸闷;既往高血压病史, 平素应用“氨氯地平”治疗，血压控制不详。吸烟，每日饮“黄酒”。
查体：体温37℃，脉搏84次/分，呼吸16次/分，血压150/90mmHg，神志清，精神萎，步伐迟缓;巩膜不黄，口唇无紫绀;两肺呼吸音清，未闻及啰音;心律齐，各瓣膜区未闻及杂音;腹平软，无压痛，未触及包块;肝脾肋下未及;肝肾叩痛阴性。双下肢无水肿，神经系统无明显阳性体征。
血常规：白细胞4.5×109/L，红细胞3.50×1012/L，血红蛋白 109g/L，血小板115×109/L;
急诊血电解质+血糖：钾：3.6mmol/L，钠138mmol/L,氯 105mmol/L，二氧化碳25mmol/L;血糖6.8mmol/L; D-二聚体阴性, 心肌坏死标志物正常，超敏C 反应蛋白( CRP)正常;
心电图大致正常，胸片未见异常。
问题1.该患者晕厥的原因可能是什么?应与哪些疾病鉴别?
问题2.如何做初步处理，应进一步做哪些检查?
第一题：
晕厥急诊思维：1. 迅速掌握/稳定生命体征;2. 区分晕厥/类晕厥;3. 尽早发现潜在致命性晕厥;
该患者病史特点：1.老年男性，交流困难;2.病程较长，但多突发起病，短暂意识丧失多次发作;3. 发作详细情况不详;4. 高血压病史、可疑心脏病史;5. 入院血压高，无其它阳性体征。患者入院时生命体征相对平稳，主要注意寻找晕厥原因，与类晕厥疾病鉴别。
表现类似晕厥的功能损害或意识丧失,比如：癫痫，外伤，代谢异常，中毒等;表现类似晕厥但不伴意识丧失，比如：精神性“晕厥”，猝倒综合征，短暂性脑缺血发作等;患者既往无明确相关病史，应设法进一步了解发病情况;查血常规、血气分析、血生化等;根据病史，患者可能为晕厥;常见原因为心律失常、心肺疾病、脑源性疾病;评估体位性低血压、神经介导反射等因素导致的晕厥。
一.神经介导性反射—
(1) 血管迷走神经性晕厥—典型、非典型;
(2) 颈动脉窦型晕厥
(3) 情境性晕厥—急性出血、咳嗽喷嚏、胃肠道刺激(吞咽、排便、内脏痛)、排尿(排尿后)、运动后、进食后、其他(吹奏铜管乐器、超重);
(4) 舌咽神经痛;
神经介导反射晕厥有以下特点：无心脏病史、晕厥的病史长、在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生、长时间站立或拥挤，热的地方、晕厥伴恶心、呕吐、进餐时或餐后消化时、转头时，颈动脉窦受压(肿瘤，剃须，衣领紧)、劳累后
二.直立体位性—
(1) 自主神经功能不全--原发自主神经功能不全综合征(单纯自主神经功能不全、多系统萎缩症、伴自主神经功能不全的帕金森病)、继发自主神经功能不全综合征(糖尿病神经病变、淀粉样变神经病变)、运动后、进食后;
(2) 药物(或乙醇)诱发的直立性晕厥;
(3) 容量丢失(出血、腹泻、爱迪生病)
体位性低血压引起晕厥有以下特点：站立后、餐后、与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关、长时间站立特别是在拥挤，热的地方、具有自主神经疾病或帕金森病、劳累后;
三.原发性心律失常---
(1) 窦房结功能不全
(2) 房室传导系统障碍
(3) 阵发性室上速或室性心动过速
(4) 遗传性综合症(长QT综合征、Brugada综合征)
(5) 置入装置(起搏器、ICD)故障
(6) 药物引起的心律失常(新的心律失常、原有心律失常加重)
四.器质性心脏疾病或心肺疾病—
(1) 阻塞性心脏瓣膜疾病
(2) 急性心肌缺血或梗死
(3) 梗阻性心肌病
(4) 心房粘液瘤
(5) 急性动脉夹层
(6) 心包疾病，如心包压塞;
(7) 肺栓塞;
心律失常或心肺异常晕厥特点：严重器质性心脏病的表现、劳力时或平卧时、发作前有心悸或伴有胸痛、猝死的家族史
五.脑血管病—主动脉弓综合征(窃血综合征)
脑血管病晕厥有以下特点：在胳膊运动时、两侧上肢血压或脉搏差距明显。
其中潜在致命性晕厥包括：宫外孕、肺栓塞、急性心肌梗死、主动脉夹层、蛛网膜下腔出血致命性心律失常(VT、VF、Ⅲ-AVB)、主动脉瓣狭窄、梗阻性心肌病。
第二题：
患者老年，有可疑心脏疾患，晕厥多次发作，是潜在致命性晕厥，接诊后收住院或留院观察。 监测生命体征，开通静脉通道，做好抢救准备，寻找患者亲属联系方式或线索，尽量与家属沟通。
尽量了解病史，详细体格检查，注意测定卧立位血压 (餐前和餐后)、心脏检查、心律失常、瓣膜病、心功能受损、颈动脉窦听诊;直立倾斜试验、颈动脉窦按摩(必要时、无禁忌时);
辅助检查包括：
常规检查--血常规, 电解质, 血糖、血气分析、D二聚体、肌钙蛋白;心电图;
可选择的检查--超声心动图、动态心电图、动态血压监测、动态事件记录器、植入式事件记录器、电生理检查;
神经系统检查 – 自主神经功能检查, 脑电图, 眼动脉血流描记 ,颈动脉超声, 经颅多普勒, CT, MRI
内分泌检查 – 血清儿茶酚胺, 尿甲氧基肾上腺素
其他心脏检查 – 运动试验, 冠脉造影
该患者常规检查结果：血常规：白细胞4.5×109/L，红细胞3.50×1012/L，血红蛋白 109g/L，血小板115×109/L;
急诊血电解质+血糖：钾：3.6mmol/L，钠138mmol/L,氯 105mmol/L，二氧化碳25mmol/L;血糖6.8mmol/L; D-二聚体阴性, 心肌坏死标志物正常，超敏C 反应蛋白( CRP)正常;
心电图大致正常，胸片未见异常。
该患者特殊检查结果：选择性检查结果：头颅CT平扫：大致正常;胸部平扫+增强：CT 平扫：左房大小形态未见明显异常, 平扫其内见边界模糊的低密度影, CT值约为7HU ;CT增强扫描, 肺动脉期CT 值约20HU, 主动脉期CT值约22HU, 不除外心房粘液瘤。主动脉CTA及肺动脉CTA 均未见明显异常;冠脉造影示左冠粗大, 左右冠均未见明显狭窄;心脏超声：提示左房粘液瘤。
诊断：左房粘液瘤;
治疗：手术治疗。
