急诊医学提高班第130期 病例讨论（68）
概要:
患者女性，78岁，因“突发意识不清2小时” 就诊。患者原有“糖尿病”史，初予口服二甲双胍治疗，血糖控制不理想。2年前改用格列美脲(2mg qd)降糖，血糖控制尚可。本次患病当天患者早餐进食少，午餐未进食，格列美脲未停药， 2小时前家人发现其意识不清，呼之能应，无大小便失禁，无发热、无口角歪斜，遂送至我院急诊就诊。
既往有“高血压”10年，平素服用硝苯地平治疗。“脑梗死”病史8年，未留有明显后遗症，无特殊用药。
查体：体温36.7℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压180/90mmHg，查体：神志欠清，营养中等，发育良好，体型偏瘦，平车推入病房，无明显脱水貌，全身皮肤粘膜无黄染，无淤斑，未扪及浅表淋巴结肿大。头颅无畸形，双眼不突，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。乳突无压痛，无鼻翼扇动，口腔粘膜无溃疡，咽不红，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率84次/分，律齐，无病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。双足背动脉搏动减弱。
血常规：Hb 116g/L,WBC 6.7*10^9,Plt 269*10^9
肝功能：ALT 14u/l, AST 17u/l,
肾功能：Bun7.95mmol/l, Cr126umol/l,UA466umol/l
血电解质：钾：3.8mmol/L，钠138mmol/L,氯 102mmol/L
血气分析：PH7.41， PCO2 38mmHg ，PO2 92mmHg
D-二聚体：阴性。 血清TNI正常。
心电图：大致正常。 胸片：未见异常。
头颅CT：右侧放射冠、半卵圆中心、基底节区、脑桥多发缺血及梗死灶
讨论： 1. 该患者诊断最可能是什么?诊断依据?
2. 应与哪些疾病鉴别?如何鉴别?
3. 辅助检查还需完善哪些?
4. 急诊如何处理?
请于2015年6月17日前将答卷寄南通市第一人民医院急诊科 朱保峰医师收
邮编226001 ： Tel：13815205180 Email: bfzhunt@163.com
将于2015年6月28日在南通市第一人民医院开奖，欢迎参加。
