急诊医学提高班第160期 病例讨论（97）
概要:
如皋市人民医院 急诊科 丁小山 黄艳华
患者袁**，男性，67岁，因“剑突下疼痛6小时余”入院，往有“高血压”病史，最高血压170/100mmHg，予缬沙坦口服，有长期吸烟史、饮酒史。
患者入院前6小时前无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛不适，闷痛样，无明显心前区痛及左肩背部牵涉样疼痛，自行予休息后症状无缓解，遂就诊于当地医院查予相关治疗(具体不详)，转至我院急诊查心电图示：异位心律——心房扑动(房室传导比例为不等比)。胸部CT：两肺纹理增多伴小结节，两侧胸腔少量积液，建议结合临床复查随访。上腹部CT：肝脏内钙化灶可能。肌钙蛋白、肌红蛋白、淀粉酶、电解质、血凝常规、血常规大致正常。血浆D二聚体：2.15mg/l;心酶谱：CK182.0IU/L、CK-MB26.0IU/L;肝功能：ALT68.0IU/L、AST81.0IU/L;N前端脑钠肽：8042.0pg/ml，收住急诊科。入院前夜间有一过性剧烈咳嗽，无痰，有大汗，小便量可，大便自解。
入院时查体：BP115/78mmHg，神志清，精神稍萎，全身皮肤无皮疹及出血点，两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心律100次/分，律欠齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹平软，上腹部剑突下压痛，无反跳痛，无肌卫，肝脾肋下未及，Murphys征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音约5次/分，双下肢不肿。
辅助检查：PCT：1.42ng/ml：淀粉酶(急诊)：314.0U/L;谷丙转氨酶：159.0IU/L;谷草转氨酶：80.0IU/L;肌酸激酶：190.0IU/L;肌酸激酶同工酶;：29.0IU/L;乳酸脱氢酶：1096.0U/L;肌红蛋白：40.0ug/L;肌钙蛋白：<0.01ug/L(距离入院时查肌红蛋白、肌钙蛋白约3小时);动脉血气分析示：二氧化碳分压：27.0mmHg;血液pH：7.46;氧分压：83.0mmHg;血氧饱和度：97.0%;标准碳酸氢盐浓度：21.7mmol/L。
入院后给予三代头孢类应用控制感染;患者入院后有解稀便三次，色黄，期间血压最低降到78/56mmHg，考虑患者休克，予加用多巴胺应用抗休克，并予适当扩容处理，后血压在多巴胺8μg/kg/min下血压维持在115/68mmHg左右，仍有胸闷、上腹痛。
讨论：1、该患者最可能诊断是什么?其依据?2、应与哪些疾病鉴别?如何鉴别?
3、下一步将完善哪些辅助检查?
请于2018年3月12日前将答案寄如皋市人民医院急诊科黄艳华主任收 邮编：
Tel：13773839558 Email: Hyhrh158@163.com
将于2018年3月25日在如皋市人民医院开奖，欢迎参加。
本病例有如皋市人民医院下小山医师、黄艳华主任提供，特表感谢!
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急诊医学提高班第160期 病例讨论(97)答题卷
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1.该患者最可能诊断是什么?其依据?
2.应与哪些疾病鉴别?鉴别要点?
3. 下一步需要哪些辅助检查?
