南通市急救走基层暨急诊医学提高班第161期病例讨论（98）
概要:
南通市第二人民医院急诊科 孙小兵
患者陈xx，男，66岁 退休工人。 因呕血、黑便二小时入院。
患者于进晚餐二小时后恶心、呕吐暗红色血液约200ml，并解柏油样黑便1次，量约300g，未解鲜红色及暗红色血便，感上腹胀痛不适，疼痛无转移及放射，伴头昏、乏力，无心悸、出冷汗，无黑朦、晕厥，无意识障碍及大小便失禁，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无咳嗽咳痰，无咯血，来我院就诊。追问病史，患者病前无铁剂、铋剂等特殊服药史，未服用非甾体类消炎药，病前未进食动物血制品。
既往有高血压病史10年余，最高达160/90mmHg，自服氨氯地平治疗，血压控制尚可，30年前有支气管扩张史。否认"糖尿病、心脏病"等慢性病史，否认"肝炎、伤寒"等传染性疾病史，有磺胺类药物过敏史。否认食物和其他药物过敏史，否认有重大外伤史，
有烟酒嗜好，抽烟>400年支，每日饮酒>100g。否认有冶游史，否认有工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。
家族无特殊传染病史可询，无"血友病"等遗传性疾病史可询。
体格检查: T：36.7℃ P：82次/分 R：18次/分 Bp：135/80mmHg 神志清楚，精神萎，全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。巩膜无黄染，口唇不绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音;心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，无肌卫，肝、脾肋下未触及肿大，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛阴性，肠鸣音4-5次/分。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未有引出。
实验室及器械检查
血常规：WBC：10.7×10^9/L;N：63.5%;RBC：4.01×10^12/L;HGB：119g/L;PLT：120×10^9/L。心电图：窦性心律，Ⅱ Ⅲ avF ST压低 下壁心肌梗塞?(时期未定)。肌钙蛋白cTnI：阴性。电解质：K 4.11 mmol/L Na 142 mmol/L CL 105 mmol/L HCO3 25 mmol/L GLU 9.0 mmol/L
患者入院即后感上腹部闷胀、不适，胸前区紧迫感，监护仪显示心率97-99bpm，血压140/80 mmHg，血氧饱和度95%。 急查胸腹CT示两下肺炎症，右上肺结节，左侧胸腔内少量积液，右侧胸膜肥厚，左侧后纵隔团块影，肝脏低密度影，胃内容物较高密度影，积血可能(见下图)。 2小时后患者出现烦躁不安，反应淡漠，呼吸频快，气促，予以对症处理后未见缓解，转入ICU进一步治疗。入ICU查体：T：36.5℃，P：142次/分，R：42次/分，Bp：120/70mmHg，神志欠清，精神萎，端坐位呼吸，四肢湿冷 ，唇绀，双肺呼吸音粗，两肺闻及大量干湿性罗音。心率142次/分，律齐，无杂音。腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，无肌卫，肝、脾肋下未触及肿大，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛阴性，肠鸣音4-5次/分。 NS(-)。查血气分析：pH 7.32. PCO2 44 mmHg. Lac 3.9 mmol/L，HCO3- 22.7 mmol/L SO2c 89 % 。血常规：WBC 12.7 10^9/L N 83.1 % L 6.6 % .RBC 4.05 1012/L .HGB 123 g/L. Hct 37 %、PLT 178 10^9/L。血凝常规：PT 19.30 S INR (PT) 1.67 APTT 39.40 S APTTI 1.59 FIB 1.67 g/L D-DIM 1.91 mg/L 。复查肌钙蛋白I 0.07 ng/ml 心肌酶：LDH 179 U/L CK 129 U/L CK-MB 13 U/L Mb 432.4 ng/mL ADA 5 U/L 。BNP 113Pg/L。肝功能：ALT 16 PO2 61 mmHg、AST 14 U、 GGT 20 U、 ALP 33U TBIL 34.3 umol/L、 DBIL 13.3 umol/L 、IBIL 21.0 、TP 54.7 g/L 、ALB 39.5 g/L 、GLO 15.2 g/L 、TBA 4.6 umol/L 、CHE 7867 U/L 。肾功能：BUN 20.0 mmol/L CREA 130.6 umol/L UA 378 umol/L 电解质：K 3.86 mmol/L. Na 142 mmol/L. CL 106 mmol/L. HCO3 21 mmol/L. Ca 2.11 mmol/L 。降钙素原(PCT) 5.74 ng-ml。
讨论： 1 该患者的诊断是什么?依据是什么? 2.需与哪些疾病鉴别?
3.下一步治疗方案是什么?
南通市急救走基层暨急诊医学提高班第161期病例讨论(98)
答题卷
姓名 单位 手机 成绩
一.该患者初步诊断及诊断依据?
食道破裂。
二.需要与哪些疾病鉴别诊断?
三.如何处理?
请于2018年4月15日前将答卷 寄南通市第二人民医院 孙小兵主任收邮编：226002
或者发 Email: sunicu@163.com; Tel：13773609706
将于2018年4月22日在南通市第二人民医院开奖，欢迎参加。
本病例南通市第二人民医院 孙小兵主任提供，特表感谢!
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