南通市急救走基层暨急诊医学提高班第161期病例讨论(98)
概要:
南通市第二人民医院急诊科 孙小兵
患者陈xx,男,66岁 退休工人。 因呕血、黑便二小时入院。
患者于进晚餐二小时后恶心、呕吐暗红色血液约200ml,并解柏油样黑便1次,量约300g,未解鲜红色及暗红色血便,感上腹胀痛不适,疼痛无转移及放射,伴头昏、乏力,无心悸、出冷汗,无黑朦、晕厥,无意识障碍及大小便失禁,无畏寒、发热,无胸闷、胸痛,无咳嗽咳痰,无咯血,来我院就诊。追问病史,患者病前无铁剂、铋剂等特殊服药史,未服用非甾体类消炎药,病前未进食动物血制品。
既往有高血压病史10年余,最高达160/90mmHg,自服氨氯地平治疗,血压控制尚可,30年前有支气管扩张史。否认"糖尿病、心脏病"等慢性病史,否认"肝炎、伤寒"等传染性疾病史,有磺胺类药物过敏史。否认食物和其他药物过敏史,否认有重大外伤史,
有烟酒嗜好,抽烟>400年支,每日饮酒>100g。否认有冶游史,否认有工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。
家族无特殊传染病史可询,无"血友病"等遗传性疾病史可询。
体格检查: T:36.7℃ P:82次/分 R:18次/分 Bp:135/80mmHg 神志清楚,精神萎,全身皮肤粘膜无黄染,无瘀点瘀斑,无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。巩膜无黄染,口唇不绀,颈静脉无充盈怒张,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,剑突下压痛,无反跳痛,无肌卫,肝、脾肋下未触及肿大,墨菲氏征阴性,移动性浊音阴性,双肾区叩击痛阴性,肠鸣音4-5次/分。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未有引出。
实验室及器械检查
血常规:WBC:10.7×10^9/L;N:63.5%;RBC:4.01×10^12/L;HGB:119g/L;PLT:120×10^9/L。心电图:窦性心律,Ⅱ Ⅲ avF ST压低 下壁心肌梗塞?(时期未定)。肌钙蛋白cTnI:阴性。电解质:K 4.11 mmol/L Na 142 mmol/L CL 105 mmol/L HCO3 25 mmol/L GLU 9.0 mmol/L
患者入院即后感上腹部闷胀、不适,胸前区紧迫感,监护仪显示心率97-99bpm,血压140/80 mmHg,血氧饱和度95%。 急查胸腹CT示两下肺炎症,右上肺结节,左侧胸腔内少量积液,右侧胸膜肥厚,左侧后纵隔团块影,肝脏低密度影,胃内容物较高密度影,积血可能(见下图)。 2小时后患者出现烦躁不安,反应淡漠,呼吸频快,气促,予以对症处理后未见缓解,转入ICU进一步治疗。入ICU查体:T:36.5℃,P:142次/分,R:42次/分,Bp:120/70mmHg,神志欠清,精神萎,端坐位呼吸,四肢湿冷 ,唇绀,双肺呼吸音粗,两肺闻及大量干湿性罗音。心率142次/分,律齐,无杂音。腹平软,剑突下压痛,无反跳痛,无肌卫,肝、脾肋下未触及肿大,墨菲氏征阴性,移动性浊音阴性,双肾区叩击痛阴性,肠鸣音4-5次/分。 NS(-)。查血气分析:pH 7.32. PCO2 44 mmHg. Lac 3.9 mmol/L,HCO3- 22.7 mmol/L SO2c 89 % 。血常规:WBC 12.7 10^9/L N 83.1 % L 6.6 % .RBC 4.05 1012/L .HGB 123 g/L. Hct 37 %、PLT 178 10^9/L。血凝常规:PT 19.30 S INR (PT) 1.67 APTT 39.40 S APTTI 1.59 FIB 1.67 g/L D-DIM 1.91 mg/L 。复查肌钙蛋白I 0.07 ng/ml 心肌酶:LDH 179 U/L CK 129 U/L CK-MB 13 U/L Mb 432.4 ng/mL ADA 5 U/L 。BNP 113Pg/L。肝功能:ALT 16 PO2 61 mmHg、AST 14 U、 GGT 20 U、 ALP 33U TBIL 34.3 umol/L、 DBIL 13.3 umol/L 、IBIL 21.0 、TP 54.7 g/L 、ALB 39.5 g/L 、GLO 15.2 g/L 、TBA 4.6 umol/L 、CHE 7867 U/L 。肾功能:BUN 20.0 mmol/L CREA 130.6 umol/L UA 378 umol/L 电解质:K 3.86 mmol/L. Na 142 mmol/L. CL 106 mmol/L. HCO3 21 mmol/L. Ca 2.11 mmol/L 。降钙素原(PCT) 5.74 ng-ml。
讨论: 1 该患者的诊断是什么?依据是什么? 2.需与哪些疾病鉴别?
3.下一步治疗方案是什么?
南通市急救走基层暨急诊医学提高班第161期病例讨论(98)
答题卷
姓名 单位 手机 成绩
一.该患者初步诊断及诊断依据?
食道破裂。
二.需要与哪些疾病鉴别诊断?
三.如何处理?
请于2018年4月15日前将答卷 寄南通市第二人民医院 孙小兵主任收邮编:226002
或者发 Email: sunicu@163.com; Tel:13773609706
将于2018年4月22日在南通市第二人民医院开奖,欢迎参加。
本病例南通市第二人民医院 孙小兵主任提供,特表感谢!
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