急诊医学提高班第163期 病例讨论(100)
概要:
如皋市中医院 急诊科 李晓丽
患者王**,男性,71岁,因“反复胸闷、气喘两年,加重一月”于2015年12月21日15时34分收住入院。
患者近两年反复于活动后出现胸闷、气喘,休息后可缓解,平时活动受限,曾因胸闷多次在外院及我院就诊,治疗效果不理想,后至南通查冠状动脉造影(具体结果不详,无需再血管化治疗);2014年在上海长征医院就诊,查肺功能提示:肺通气功能明显减退;心脏彩超提示:左房增大,主动脉瓣少-中量反流,室间隔略增厚,左室顺应性下降,左室收缩功能正常;平时不服药。近一月来患者胸闷、气喘症状明显加重,出现双下肢浮肿,夜间不能平卧,伴咳嗽、咳少许痰,今日患者在家中突发胸闷、气喘,大汗淋漓,口唇青紫,遂至我院住院。此次病程中患者无畏寒、发热,无胸痛、咯血,无腹痛、腹泻,无肢体偏瘫及疼痛,无呕血、黑便,无晕厥、黑朦。患者既往有高血压病史,最高血压达200/100mmHg,口服氨氯地平控制血压,血压控制尚可。
入院查体:T 36.5℃,P 90次/分,R 22次/分,BP 150/90mmHg,神清,精神萎,营养中等,轮椅推入病房,全身皮肤粘膜无黄染,无瘀点瘀斑,浅表淋巴结未见肿大,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,巩膜无黄染,口角无歪斜,伸舌居中,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未及干湿啰音。心界不大,心率90次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音;腹软,剑突下轻压痛,余无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音3-5次/分,四肢肌力、肌张力正常,双膝以下浮肿,病理反射阴性。
辅助检查:血常规、肝肾功能、血糖、电解质、甲状腺功能无明显异常;NT-proBNP<100pg/ml,肌钙蛋白正常;动脉血气分析:PH:7.43,PCO2:55mmHg,PO2:69mmHg,乳酸:1.3mmol/l,实际碳酸氢根:36.5mmol/l,BE:9.9mmol/l,SO2:94%;心酶谱:CK-MB:7.5U/L,LDH:259.52U/L,CK:872.2U/L;血浆D-二聚体:168ug/l;多次复查心梗三项及NT-proBNP无明显升高;心电图:窦性心律,V1呈QS型,r波呈胚胎型,V3R-V5R呈qr型,V5呈RS型;III、aVF呈Qr型;III、aVF导联T波倒置,V4、V5、V6导联T波圆钝,提示陈旧性下壁、右室壁、前间壁心肌梗死可能。胸部CT提示心影增大;心脏彩超:AOD38mm,LAD36mm,LVDd 43mm,IVSTd 11mm,LVPSTd 10mm,EF55%;颈动脉彩超:双侧颈总动脉血流阻力增高。双下肢血管彩超:双下肢皮下组织水肿、大隐静脉曲张,股动脉、腘动脉管腔通畅,股静脉、腘静脉管腔通畅;胸腔探查未见胸腔积液。复查心酶谱:CK 860U/L,LDH:309.7U/L,CK-MB:10.6U/L;风湿三项、抗核抗体全套无异常。
入院后予抗血小板聚集、扩冠、利尿、减轻心脏负荷、解痉平喘等对症治疗,症状改善不明显。住院期间,多次发作夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸,伴咳嗽、咳痰,考虑存在咳嗽变异型哮喘伴感染可能,加用抗感染、甲强龙抗炎平喘等治疗,效果仍不理想。
讨论:
一、该患者最可能的诊断是什么?诊断依据?
二、应与哪些疾病相鉴别?如何鉴别?
三、下一步将完善哪些检查?
心肌病(限制性)
请于2018年5月30日前将答案寄如皋市中医院急诊科 李晓丽主任收邮编:
Tel:13773771974 Email: 104455506@qq.com
将于2018年06月10日在如皋市医院中医院开奖,欢迎参加。
本病例有如皋市人民医院李晓丽主任提供,特表感谢!
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急诊医学提高班第163期 病例讨论( )答题卷
姓名 工作单位 手机 得分
一、该患者最可能诊断是什么?其依据?
二、应与哪些疾病鉴别?如何鉴别?
三.下一步将完善哪些辅助检查。