急诊医学提高班第163期 病例讨论（100）
概要:
如皋市中医院 急诊科 李晓丽
患者王**，男性，71岁，因“反复胸闷、气喘两年，加重一月”于2015年12月21日15时34分收住入院。
患者近两年反复于活动后出现胸闷、气喘，休息后可缓解，平时活动受限，曾因胸闷多次在外院及我院就诊，治疗效果不理想，后至南通查冠状动脉造影(具体结果不详，无需再血管化治疗);2014年在上海长征医院就诊，查肺功能提示：肺通气功能明显减退;心脏彩超提示：左房增大，主动脉瓣少-中量反流，室间隔略增厚，左室顺应性下降，左室收缩功能正常;平时不服药。近一月来患者胸闷、气喘症状明显加重，出现双下肢浮肿，夜间不能平卧，伴咳嗽、咳少许痰，今日患者在家中突发胸闷、气喘，大汗淋漓，口唇青紫，遂至我院住院。此次病程中患者无畏寒、发热，无胸痛、咯血，无腹痛、腹泻，无肢体偏瘫及疼痛，无呕血、黑便，无晕厥、黑朦。患者既往有高血压病史，最高血压达200/100mmHg，口服氨氯地平控制血压，血压控制尚可。
入院查体：T 36.5℃，P 90次/分，R 22次/分，BP 150/90mmHg，神清，精神萎，营养中等，轮椅推入病房，全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，浅表淋巴结未见肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，巩膜无黄染，口角无歪斜，伸舌居中，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音。心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音;腹软，剑突下轻压痛，余无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分，四肢肌力、肌张力正常，双膝以下浮肿，病理反射阴性。
辅助检查：血常规、肝肾功能、血糖、电解质、甲状腺功能无明显异常;NT-proBNP<100pg/ml，肌钙蛋白正常;动脉血气分析：PH：7.43，PCO2：55mmHg，PO2：69mmHg，乳酸：1.3mmol/l，实际碳酸氢根：36.5mmol/l，BE：9.9mmol/l，SO2：94%;心酶谱：CK-MB：7.5U/L，LDH：259.52U/L，CK：872.2U/L;血浆D-二聚体：168ug/l;多次复查心梗三项及NT-proBNP无明显升高;心电图：窦性心律，V1呈QS型，r波呈胚胎型，V3R-V5R呈qr型，V5呈RS型;III、aVF呈Qr型;III、aVF导联T波倒置，V4、V5、V6导联T波圆钝，提示陈旧性下壁、右室壁、前间壁心肌梗死可能。胸部CT提示心影增大;心脏彩超：AOD38mm，LAD36mm，LVDd 43mm，IVSTd 11mm，LVPSTd 10mm，EF55%;颈动脉彩超：双侧颈总动脉血流阻力增高。双下肢血管彩超：双下肢皮下组织水肿、大隐静脉曲张，股动脉、腘动脉管腔通畅，股静脉、腘静脉管腔通畅;胸腔探查未见胸腔积液。复查心酶谱：CK 860U/L，LDH：309.7U/L，CK-MB：10.6U/L;风湿三项、抗核抗体全套无异常。
入院后予抗血小板聚集、扩冠、利尿、减轻心脏负荷、解痉平喘等对症治疗，症状改善不明显。住院期间，多次发作夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，伴咳嗽、咳痰，考虑存在咳嗽变异型哮喘伴感染可能，加用抗感染、甲强龙抗炎平喘等治疗，效果仍不理想。
讨论：
一、该患者最可能的诊断是什么?诊断依据?
二、应与哪些疾病相鉴别?如何鉴别?
三、下一步将完善哪些检查?
心肌病(限制性)
请于2018年5月30日前将答案寄如皋市中医院急诊科 李晓丽主任收邮编：
Tel：13773771974 Email: 104455506@qq.com
将于2018年06月10日在如皋市医院中医院开奖，欢迎参加。
本病例有如皋市人民医院李晓丽主任提供，特表感谢!
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急诊医学提高班第163期 病例讨论( )答题卷
姓名 工作单位 手机 得分
一、该患者最可能诊断是什么?其依据?
二、应与哪些疾病鉴别?如何鉴别?
三.下一步将完善哪些辅助检查。
