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急诊医学提高班第168期 病例讨论(105)

2020-07-15 19:04:43
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概要:

  启东市中医院 沈雪辉

  患者20余天起无明显诱因下出现咳嗽、咳痰,咯痰较少,白粘痰,不易咯出,无发热寒战,伴有双侧胸闷,卧位时尤为明显,在当地医院静滴"头孢"等药物,患者症情未见明显好转,于2017-10-27我院急诊。查肺部CT提示"右下肺少许炎症",拟"社区获得性肺炎"收住入院。病程中,患者阵发性咳嗽,痰少,胸闷,夜间尤为明显,无胸痛。无高热寒战,无咯血脓痰,无咯吐粉红泡沫痰,无恶心呕吐,无腹痛、黑便,无双下肢水肿,无皮疹瘀斑,胃纳一般,二便正常,夜寐欠佳。近日来无禽类接触史。T

  查体: 36.4℃ P72次/分 R22次/分 BP111/68mmHg,神志清楚,精神欠佳,发育正常,营养一般,形体正常,气息尚稳定,步入病房,自动体位,查体合作,对答切题。全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹、瘀斑,浅表淋巴结未扪及明显肿大。颈软,两肺呼吸音粗,右肺可闻及少许湿罗音,余肺未闻及显著干湿罗音及哮鸣音,心率72次/分,律齐。腹平软,未及明显肿块,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。脊柱正常,双下肢无明显水肿,四肢肌力、肌张力正常,感觉无异常,生理反射存在,病理反射未引出。

  辅助检查:( 2017-10-28)血细胞分析(血常规):WBC 6.20 10^9/L、HGB 144.00 g/L、PLT 260.00 10^9、NEUT% 57.50 %、LYMPH% 30.20 %、MONO% 10.30 %↑。心肌损伤标志物、BNP均正常。肺部CT:(2017-10-20)右下肺少许炎症。电子胃镜:(2017-10-10)慢性浅表性胃炎(出血型)。心电图:正常心电图。电解质:Ca+ 2.44 mmol/L、K+ 3.31 mmol/L↓、Na+ 140.90 mmol/L、Cl- 104.07 mmol/L,肝功能:ALT 15.20 U/L、GGT 15.40 U/L、TP 69.20 g /L、ALB 45.30 g /L、GLO 23.90 g /L、TBIL 10.80 umol/L、DBIL 3.40 umol/L,GLU 4.76 mmol/L,肾功能:BUN 6.54 mmol/L、CREA 69.40 umol/L、RBP 34.00 mg/L、UA 296.50 umol/L、CYSC 0.58 mg/l,心肌酶谱:AST 19.30 U/L、CK 61.90 U/L、HBDH 156.80 U/L、LDH 172.00 U/L,血脂六项:CHOL 5.55 mmol/L↑、TG 0.88 mmol/L、HDL 1.81 mmol/L、LDL 2.70 mmol/L、APOA1 1.06 g/L、APOB 0.73 g/L,CRP <5.0 mg/ml,脑利钠肽前体测定: <50 pg/ml,心肌损伤标志物正常,血浆D-二聚体: 0.14 mg/l。经予"头孢尼西、加替沙星"抗感染,"氨溴索"止咳化痰,"多索茶碱"舒张支气管,"环磷腺苷葡胺、肌苷"营养心肌等处理。症情好转,2017年11月04日08时06分出院。

  2017-11-07再因双侧胸闷,卧位时尤为明显,自觉呼吸困难,不易入睡就诊。心脏超声(南通三院2017-11-07):目前心脏结构及血流未见明显异常。肺CT南通三院2017-11-07):右肺见散在炎症。肺功能(2017-11-14 复旦大学附属华山医院):轻度限制性通气功能障碍,小气道功能正常,肺弥漫功能正常。支气管镜(2017-11-21 复旦大学附属华山医院)提示无异常;真菌培养、真菌涂片(2017-11-21 复旦大学附属华山医院)结果示:真菌直接镜检阴性,无真菌生长;普通培养+鉴定结果示:正常菌群(1+);真菌涂片:未发现可以病原菌。HIV示(-),RPR(-)。

  讨论:一,考虑诊断是什么?诊断依据?二,与哪些疾病鉴别?

  三.还要做哪些检查? 四,如何治疗?

  请于2018年11月10日前将答案返回启东市中医院沈雪辉主任 邮编:

  Tel:13912220969 Email: qdSXH1998@sina.cn

  将于2018年11月18日在启东市中医院开奖,欢迎参加。

  本病例有启东市中医院沈雪辉主任提供,特表感谢!

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