急诊医学提高班第168期 病例讨论（105）
概要:
启东市中医院 沈雪辉
患者20余天起无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，咯痰较少，白粘痰，不易咯出，无发热寒战，伴有双侧胸闷，卧位时尤为明显，在当地医院静滴"头孢"等药物，患者症情未见明显好转，于2017-10-27我院急诊。查肺部CT提示"右下肺少许炎症"，拟"社区获得性肺炎"收住入院。病程中，患者阵发性咳嗽，痰少，胸闷，夜间尤为明显，无胸痛。无高热寒战，无咯血脓痰，无咯吐粉红泡沫痰，无恶心呕吐，无腹痛、黑便，无双下肢水肿，无皮疹瘀斑，胃纳一般，二便正常，夜寐欠佳。近日来无禽类接触史。T
查体： 36.4℃ P72次/分 R22次/分 BP111/68mmHg，神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养一般，形体正常，气息尚稳定，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、瘀斑，浅表淋巴结未扪及明显肿大。颈软，两肺呼吸音粗，右肺可闻及少许湿罗音，余肺未闻及显著干湿罗音及哮鸣音，心率72次/分，律齐。腹平软，未及明显肿块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。脊柱正常，双下肢无明显水肿，四肢肌力、肌张力正常，感觉无异常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：( 2017-10-28)血细胞分析(血常规):WBC 6.20 10^9/L、HGB 144.00 g/L、PLT 260.00 10^9、NEUT% 57.50 %、LYMPH% 30.20 %、MONO% 10.30 %↑。心肌损伤标志物、BNP均正常。肺部CT：(2017-10-20)右下肺少许炎症。电子胃镜：(2017-10-10)慢性浅表性胃炎(出血型)。心电图：正常心电图。电解质:Ca+ 2.44 mmol/L、K+ 3.31 mmol/L↓、Na+ 140.90 mmol/L、Cl- 104.07 mmol/L，肝功能:ALT 15.20 U/L、GGT 15.40 U/L、TP 69.20 g /L、ALB 45.30 g /L、GLO 23.90 g /L、TBIL 10.80 umol/L、DBIL 3.40 umol/L，GLU 4.76 mmol/L，肾功能:BUN 6.54 mmol/L、CREA 69.40 umol/L、RBP 34.00 mg/L、UA 296.50 umol/L、CYSC 0.58 mg/l，心肌酶谱:AST 19.30 U/L、CK 61.90 U/L、HBDH 156.80 U/L、LDH 172.00 U/L，血脂六项:CHOL 5.55 mmol/L↑、TG 0.88 mmol/L、HDL 1.81 mmol/L、LDL 2.70 mmol/L、APOA1 1.06 g/L、APOB 0.73 g/L，CRP <5.0 mg/ml，脑利钠肽前体测定: <50 pg/ml，心肌损伤标志物正常，血浆D-二聚体: 0.14 mg/l。经予"头孢尼西、加替沙星"抗感染，"氨溴索"止咳化痰，"多索茶碱"舒张支气管，"环磷腺苷葡胺、肌苷"营养心肌等处理。症情好转，2017年11月04日08时06分出院。
2017-11-07再因双侧胸闷，卧位时尤为明显，自觉呼吸困难，不易入睡就诊。心脏超声(南通三院2017-11-07)：目前心脏结构及血流未见明显异常。肺CT南通三院2017-11-07)：右肺见散在炎症。肺功能(2017-11-14 复旦大学附属华山医院)：轻度限制性通气功能障碍，小气道功能正常，肺弥漫功能正常。支气管镜(2017-11-21 复旦大学附属华山医院)提示无异常;真菌培养、真菌涂片(2017-11-21 复旦大学附属华山医院)结果示：真菌直接镜检阴性，无真菌生长;普通培养+鉴定结果示：正常菌群(1+);真菌涂片：未发现可以病原菌。HIV示(-)，RPR(-)。
讨论：一，考虑诊断是什么?诊断依据?二，与哪些疾病鉴别?
三.还要做哪些检查? 四，如何治疗?
请于2018年11月10日前将答案返回启东市中医院沈雪辉主任 邮编：
Tel：13912220969 Email: qdSXH1998@sina.cn
将于2018年11月18日在启东市中医院开奖，欢迎参加。
本病例有启东市中医院沈雪辉主任提供，特表感谢!
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