急诊医学提高班第181期 病例讨论（118）
概要:
如皋市人民医院 黄艳华
患者男性，18岁，因“咳嗽，咳痰半月余，胸闷、气促5天”入院。于2年体检时发现血压高(160/100mmHg)，未予治疗，体型偏胖，近一年感消瘦明显，伴有多汗。患者半个月前于受凉后出现咳嗽，咳黄色浓痰，量较多，不伴有发热，自服“阿奇霉素、清开录”等药物症状有所改善。近5天出现胸闷、气促，活动后加重，休息可缓解，呈进行性加重，未予重视，后感胸闷明显加重，不能平卧入睡，需端坐位呼吸，伴有多汗，遂入院进一步诊治。
入院查体：体温36.8℃，脉搏120次/分，呼吸26次/分，血压190/100mmHg，神清，精神萎，端坐位，喘息貌，口唇发绀，肝颈反流征(-)，双肺呼吸音粗，两肺底可闻及中等量细湿啰音，心界扩大，心率125次/分，可闻及早搏，心前区闻及舒张期奔马律及3/6级收缩期杂音，腹部体征无异常，双下肢不肿。
辅助检查：心电图：窦性心动过速，偶发室性早搏，左心室肥厚劳损;
肝、肾功能、血脂正常;
血常规：白细胞13.8×109/L，中性粒细胞0.87，Hb、PLT正常;
C反应蛋白22.6mg/L;
心肌损伤标志物：肌红蛋白2.3ng/ml、肌钙蛋白0.36ng/ml;心肌酶谱：AST36U/L、LDH320U/L、CK150U/L、CK-MB20U/L;柯萨奇病毒抗体(++);
超声心动图：LDVd77mm，LAD46mm，IVS10mm，LVPW10mm，EF0.31，轻度二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全。
入院诊断：病毒性心肌炎，急性左侧心力衰竭，高血压原因待查，急性上呼吸道感染。给予积极控制血压，抗感染，营养心肌，强心、利尿、扩血管、改善心室重构等药物改善心功能，并给予激素抑制免疫介导的心肌炎症反应等治疗，心力衰竭症状并无明显改善，血压仍波动于180/100mmHg左右。
讨论：
一、该患者最可能诊断是什么?其依据?
二、应与哪些疾病鉴别?如何鉴别?
三、下一步将完善哪些辅助检查。
